IA na Saúde e no Seguro Saúde

ORIGINAL jornal NYT em 16_8_24 Tradução  feita pelo ChatGPT 4.o. Seleção e auxilio na tradução de Luiz de Campos Salles

Em batalha constante com cias. seguradoras, os médicos recorrem a uma Arma: a IA. À medida que os planos de saúde dependem cada vez mais da tecnologia para negar tratamentos, os médicos estão contra-atacando com chatbots (assistentes baseados em IA)  que sintetizam pesquisas e defendem os casos.

Dr. Azlan Tariq utiliza IA para ajudar a combater as negativas de tratamentos por parte das seguradoras que precisam de pré-aprovação. “Acho que para pessoas como eu, o ChatGPT e a IA generativa têm sido um salva-vidas”, disse ele.

Crédito...Taylor Glascock para o The New York Times Por Teddy Rosenbluth Publicado em 10 de julho de 2024, atualizado em 16 de julho de 2024.

Em sua prática de medicina de reabilitação em Illinois, Dr. Azlan Tariq costuma passar sete horas por semana combatendo seguradoras relutantes em pagar pelos tratamentos de seus pacientes. Muitas vezes ele perdia.

Houve o homem de 45 anos que passou cinco meses em uma cadeira de rodas enquanto sua seguradora negava apelo após apelo por uma perna protética.Ou o sobrevivente de um derrame que foi reinternado após uma queda quando sua seguradora determinou que sua reabilitação “poderia ser feita em casa”.

Ao longo dos 12 anos de carreira do Dr. Tariq, essas histórias se tornaram mais comuns: A lista de tratamentos que precisavam de pré-aprovação parecia estar sempre aumentando, e as negativas pareciam sempre crescendo.

Então, em um esforço para poupar seus pacientes de um atendimento que ele considerava inferior e a si mesmo de montanhas de papelada, o Dr. Tariq recentemente recorreu a uma ferramenta improvável: IA generativa.

Para um número crescente de médicos, chatbots de A.I. — que podem redigir cartas para seguradoras em segundos — estão abrindo uma nova frente na batalha para aprovar reivindicações dispendiosas, realizando em minutos o que anos de defesa e tentativas de reformar o sistema de saúde não conseguiram.

 “Não tínhamos ferramentas llegais ou de formulação de políticas ou qualquer outra coisa para revidar,” disse o Dr. Tariq.

 “Esta é finalmente uma ferramenta que posso usar para revidar.”

Médicos estão recorrendo à tecnologia mesmo quando algumas das maiores seguradoras do país enfrentam ações coletivas alegando que usaram sua própria tecnologia para negar rapidamente grandes lotes de reivindicações e cortar pacientes gravemente doentes de tratamentos de reabilitação.

Alguns especialistas temem que o processo de pré-autorização se transforme em uma “corrida armamentista” de IAs, onde bots lutam contra bots sobre a cobertura de seguros.

Entre os médicos, poucas coisas são tão universalmente odiadas. “Se você quer ver um médico furioso em uma festa, mencione pré-autorização,” disse o Dr. Robert Wachter, presidente do departamento de medicina da Universidade da Califórnia, em São Francisco.

O processo foi concebido pelas seguradoras para manter os custos de saúde sob controle, restringindo o uso de tratamentos desnecessários e caros pelos médicos. Mas o Dr. Jonathan Tward, um oncologista de radiação baseado em Utah, disse que as seguradoras frequentemente exigiam tanta documentação exaustiva e papelada mesmo para um tratamentos padrão de câncer que ele se sentia do lado perdedor de uma “guerra de desgaste.” Médicos e sua equipe passam em média 12 horas por semana enviando solicitações de pré-autorização, um processo amplamente considerado oneroso e prejudicial à saúde do paciente entre os médicos pesquisados pela American Medical Association.

Com a ajuda do ChatGPT, Dr. Tward agora escreve algumas frases, descrevendo o propósito da carta e os tipos de estudos científicos que ele quer referenciar, e um rascunho é produzido em segundos. Depois, ele pode ordenar ao chatbot que aumente o tamanho do texto em quatro vezes. “Se você vai colocar todos os tipos de barreiras para meus pacientes, então quando eu der a resposta, vou tornar isso muito demorado,” ele disse.

Dr. Jonathan Tward, um oncologista de radiação em Utah, disse que frequentemente se sentia do lado perdedor de uma “guerra de desgaste.”

Crédito...Niki Chan Wylie para o The New York Times

O Dr. Tariq disse que o Doximity GPT, uma versão do chatbot compatível com a HIPAA {=  Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde HIPAA significa Health Insurance Portability and Accountability Act. Aprovada em 1996, a HIPAA é uma lei federal que estabelece um padrão nacional para proteger os registros médicos e outras informações pessoais de saúde, reduziu pela metade o tempo que ele gastava com pré-autorização. Talvez mais importante, ele disse, a ferramenta — que utiliza os registros médicos de seus pacientes e os requisitos de cobertura da seguradora — tornou suas cartas mais eficazes.

Desde que começou a usar A.I. para redigir solicitações de pré-autorização, ele disse que cerca de 90% de suas solicitações de cobertura foram aprovadas pelas seguradoras, em comparação com cerca de 10% antes.

A IA generativa tem sido particularmente útil para médicos em pequenas práticas, que normalmente não teriam tempo para recorrer de uma decisão da seguradora mesmo que acreditem que o tratamento do paciente sofrerá por causa disso.

Quase metade dos médicos pesquisados pela A.M.A. afirmaram que, quando não apelavam de uma negação de reivindicação, era pelo menos em parte porque não tinham tempo ou recursos para o longo processo de apelação da seguradora.

O Dr. Michael Albert, especialista em medicina da obesidade em Oklahoma, disse que a IA havia permitido que sua prática de telemedicina pequena e com recursos limitados passasse de quase nunca apelar contra as negativas de seguros para enviar de 10 a 20 apelações por semana.

Agora, o Dr. Albert disse que poderia agora "operar no mesmo nível que empresas que têm recursos praticamente infinitos."

Embora a IA ainda seja usada principalmente por médicos individuais, com conhecimento em tecnologia, um número crescente de empresas está tentando trazer a tecnologia para o os médicos em geral.

A Epic, uma das maiores empresas de prontuários eletrônicos de saúde do país, está lançando uma ferramenta de pré-autorização que usa IA para um pequeno grupo de médicos, disse Derek De Young, um desenvolvedor que trabalha no produto.

Vários grandes sistemas de saúde estão testando o Doximity GPT, criado para ajudar em várias tarefas administrativas, incluindo pré-autorizações, disse uma porta-voz da empresa.

Mas as seguradoras também não estão paradas. Chris Bond, porta-voz da America's Health Insurance Plans, disse que as seguradoras estão recebendo bem tentativas de simplificar o processo, inclusive aquelas envolvendo o "uso apropriado de IA.

" O Dr. Jeff Levin-Scherz, um especialista em políticas de saúde na Escola de Saúde Pública de Harvard T.H. Chan, disse que acredita que a maioria dos planos de saúde está pelo menos pensando  em como usar a inteligência artificial em sua avaliação de reivindicações, se já não estiver utilizando.

Ao mesmo tempo, essas ferramentas de IA podem tornar mais fácil para jogadores com más intenções faturar tratamentos médicos desnecessários, observou o Dr. Levin-Scherz. Enquanto os médicos usam A.I. para se tornar mais rápidos na redação de cartas de pré-autorização, o Dr. Wachter disse que tem "tremenda confiança" de que as seguradoras usarão A.I.melhor  negá-las. "Isso gera um conflito automático," disse o Dr. Wachter, que escreveu um livro sobre tecnologia digital na medicina.

 "A IA deles negará a nossa IA, e nós vamos e voltaremos."

 O Dr. Wachter disse esperar que um dia, com tecnologia de IA mais avançada, seguradoras e prestadores de serviços de saúde possam criar um novo sistema que dependa menos de enviar cartas de um lado para outro e mais de automação. A cobertura de seguro poderia ser aprovada automaticamente com base na análise de algoritmos da literatura científica mais atualizada, por exemplo.

Uma ferramenta de A.I. também poderia notificar um médico de que o medicamento de US100.000 que ela/ele esta prestes a prescrever poderia ser substituído por um comprimido de US250 igualmente eficaz.

Até lá, muitos médicos estão desfrutando de uma nova, embora temporária, posição vantajosa na batalha pelas reivindicações de seguro.

 "Definitivamente é uma corrida de IAs," disse o Dr. Tariq, "mas acho que não seria justo se os médicos não tivessem IA.”

Uma versão deste artigo aparece impressa em 11 de julho de 2024, Seção A, Página 1 da edição de Nova Iorque com o título: Seguradoras Negam Atendimento, e A.I. Procura Remédio. Pedido de Reimpressões | Jornal de Hoje | Inscreva-se"